[별지 제2호 서식]

00월 미반환가불금 보상청구 개별건 LIST

회사명 :

순번	피해자명	피 해 자 주민번호	보상금액(a)	비용(b)	이자(c)	총 보상 청구금액 (a+b+c)	비고
합계

주) 1. 총보상청구금액, 소계 순으로 작성

2. 각 건별 원 미만 단위 절사